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2.@pchome.com.tw
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| ▌姓名 |
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| ▌暱稱 |
(代表參加網路活動時顯示名稱)
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| ▌e-mail帳號 |
(請務必留下正確的email帳號，點選系統發出之確認信函後，您的新帳號方可正式啟用。)
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| ▌性別 |
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| ▌出生年月日 |
西元
年
月
日
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結婚紀念日 |
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西元
年
月
日
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| ▌詳細地址 |
(請填寫完整地址，確保您參與活動中獎權益！)
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| ▌密碼 |
(請使用英文字母或阿拉伯數字，4 - 8個字元)
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| ▌確認密碼 |
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| ▌聯絡電話 |
手機
/
例如：0910123456
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| (手機、電話2擇1填寫) |
市話
/ 區碼(
)
分機:
例如：(02)12345678
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職業 |
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教育程度 |
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最常去的店 |
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請問您第幾次到[原燒]用餐 |
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